ДАПО Р9126-1-170

18 1з 15 а б Рід занять (служби) в даний час, або інше джерело засобів існу- вання Місце роботи (назва підприемства, колгос- пу або установи) Адрес-Шлбної пари Предявлені документи Заяви Шлюбної пари Підписи Шлюбноі пари (дошлюбні прізвища) Особливі позначки нять, Шо а в икретнатъ Ленинскій омнава Сакко ростоъъ. 8 1 окЯкс Яксмая 163 ЯВА сниъ скигъ ап ксполком. Ракко 28 сд. 2 У шлюб вступаемо добровільно, умови вступу в шлюб, зазначені в арт. 108-112 Ко- дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянського стану нам прочи- тані і перешкод щодо нас до реестраціи немае. Про стан здоровя ми взаемно поінформовані, арт. 681 КК про відповідальністы а дачу неправдивихъ відомостей нам оголошено. випадку негативної відповіді не прокреслювати, а писати „нік 3 шлюбної пари або обидва—утриманці, то в гр. 10 п. „а" зазначити „на утриманніч, а потім—рід місце роботи особи, на утриманні якої шлюбна пара перебувае. Зав. Бюро ЗАГС іловод Мати лиска