ДАПО Р9126-1-170

Рід занять (служби) в даний час, або інше джерель засобів існу- вання мітт роботи (назва підорнемства, колгос- бо установи) дрес) щюбної пара лені документи Заяви шлюбної пари дписи шлюбної пари цѣлюбні прізвища) собливі позначки малицеонер. ок. д. мслгазія гор. Полтиав гор. ПолінАва врем. удостѣ 10556 вма заодл г го рДолейА теле ечной пр касі: Нжію6 вна 2гом нкѣ ЗГАЯВ АГот. ПОЛитакъ шюб вступаемо Добровільно, умови вступу в щлюб, зазначені в арт. 108-112 Ко- дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянського стану нам прочи- тані і перешкод щодо нас до реестраціі немае. Про стан здоровя ми взаемно поінформовані, арт. 63 КК про відповідальність за дачу неправдивихъ відомостей нам оголошено. П ии теле фони сеика випадку пегативної відповіді не прокреслювати, а писати „ні одиы з к шлюбної пари або обидва—утриманці, то в гр. 10 п. "а" зазначити „на утриманні", а потім—рід -місце роботи особи, на утриманні якої Шлюбна пара перебувае. Зав. Бюро ЗАГС жр дем Діловод