ДАПО Р9126-1-224

ца 13 19 16 а) Рід ранять (служби) в дани час, або інше джерело васобів існу ВаА Місце роботи (назва підпривмства, колгос- уе установи) БАДрее тлюбноі пари Пред Свленіи докушенти Ззяви щлюбноі̆ пари дписй- тлюбної пари ощаюбні прізвища) Особлиы позначки Иина са госбомк г Помтаво посиИса вбсо 2 гом полтао 1 имо Служ г Полтава ЯВ 1 абри нанская посъ жиси м55 У шлюб вступасмо добровільно, умови вступу в шлюб, зазнте 9985 вы гоеттав дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти Громадского стану м прочи- тані і перешкод щодо нас до ресстраціі немае, Про стан здоровя ми взабмно поінформованъ, арт. 681 КК про відпрвДѣні дачу неправдивих відомостей нам оголошено. Квипадку негативної відповіді не прокреслюрати, а писати „ні. подна 3 Яко вД 3 тлюбноі̆ пари або обидва—утриманці, то Гр. 10 п. а" зазначити на утриманн а потім—рід ванять, а. в бмісце роботи особи, ва утриманны якюбна пара перебува. ВаВ. БюроО ЗАГС 1о