ДАПО Р9126-1-224

о 3 жено до дата внесення ого реестру акт за№ чихомл відділу, гоповним спещіалістом А) Рѣд Вѣбятъ (СлУжби) в ДавыяСАбо Івше Джерело засобів Існу- вання омІ натегорі̆ б) Місце роботи (назва підприемства, колгос- пу або установи) Адрее шлюбної нари Предтявлені документи Заяви тлюбной пари Підписи шлюбної пари (дошлюбні прізвища) Особливі позначки аре Амедцик Пергатонся а л арі ш сбрика Ромсомольск Вис1 Гом МВ Ог. Потсв 9 Вр. Удоіов Вад 1 го№ МВ0 Полава АЯВА У Шлюб вступасмо добровільно, умови вступу в тлюб, зазначені в арт. 108-112 Ко- дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянського стану нам прочи- тані і перешкод тодо вас до ресстраніі немае. Про стан здоровя ми взабмно поїнформованъ, арт. 681 КК про відповідальність 8а дачу неправдивихъ відомостей нам оголошено. Соь лщи 51 4 поедивейка В гр. 8 у вицадку негативної відповіді не прокреслюгати, а писати "ні". ) Яко одя Шлюбної пари або обидва—утриманці, т Гр. 10 п. а" вазначитина утримянні а потім- рід ванять, а в пункті-Б — місце роботи особы, на утриманні яко любна пара перебувае. Зав. Бюро ЗАГС го Плово