ДАПО Р9126-1-224

5 16 а) Рід ванять (служби) в даний час, або інше джерело засобів існу вання б) Місце роботи (назва підприсмства, колгос- пу або установи) Адрее шлюбноі̆ пары Предтявлені документи Заяви тлюбной пари Підписи тлюбної пари (дотюбні прізвища) Особливі позначки т ктв д тти ира. Ясктросвери В/2. 628 Помнава пресотух Свердм Саннтарка Поминава ма ввек. обл. Советск: 3 Служ. Крзско НГ 008402 3Я ВА насторі Щ жн 3877 би нд У тлюб вступасмо Ѳброрідьно, умови вступу в тлб, зазначені в арт1108- дексу Законів про род жжку,Бження і про акти громадянського стану прочь тані і перешкод щодо васДо ресстрапіі жемае. Про стан здоров'я ми взаемно поінформованъ, арт. 681 КК про відповідальність дачу неправдивих відомостей нам оголошено. на Внесено до Державного ресстру в . 10. 20 дата внесенно за Не 121 НаЧалЬником ВІДцілу, ГОлоннивя сповитів Руореникт амстОм, спецеж (поврібне підкреслити негативної відповіді не прокреслюрати, писати "ні. ро „ т бноі пари або обидва—утриманці, то в Гр. з п. а" зазначити на утриманнд а потім-рія ванятъ, а впувктъ МВ т миеце роботи особи, на утриманні якоі т пара перебувае. Зав. Бюро ЗАГС па ДілОВ