ДАПО Р9126-1-224

д а Рід занять (служби) в даний час, або інше джерело засобів існу вання ч б) Місце роботи (назва підприемства, колгос- пу або установн) Адрее шлюбной пари Пред'явлені документи Заяви шлюбноі̆ пари Підписи тлюбноі̆̈ пари (дошлюбні прізвища) Особливі позначки ла довщик налий нас. авско мнава база ул С Чту 5686 гом поліева 9р43 м ВАЯВА нжд с и з ж уа.. 361 лиманс 2 и Мѣа у тлюб вступаємо добровільно, умови вступу в тлюб, вазначет г0 арт. - К дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянського стану нам прочи тані і перешкод щодо нас до реестраніі немаз. Про стан здоров'я ми взаємно поінформованъ, арт. 681 КК про відповідальніеть 83 дачу неправдивих відомостей нам оголошено. Вжесено до Державного реестру а онаи дата внесення но 1214 Начальником віддтку, Гожбвема спеціалістом (потрібне підхреслити) л, Сч т 3 гр. 8 у випадку вегативної відповіді не прокреслюрати, а писати "ні Гомца по въе бнао чх тЕКО Якщо одчы з Аплюбѳоі пари або обидва-утриманці, то в Гр. 10 п. а" зазначити на утримавнъ а потім—рід ванять, а в пувкті б м спе роботи особя, на утриманні якої Шбна пара перебуваз. 8ав. Бюро ЗАГС Ділсо