ДАПО Р9126-1-170

10 а Бд Рід занятЬ Хслужби) в даннй час, або інше джерело засобів існу вання В це роботи (назва приемства, колгос- [або установи) Адро: Шлюбної пари явлені документи Заяви щлюбної пари Пдриси шлюбної пари (Доблюбні прізвиша) Оеобливі позначки Времино радотасіи кивална От. войны т п щкина жей: тт г 19 женм 514О20 ом о еъ. салу Полава 1] удсіи. № 20 20 м мВ0 АЯВА У шлюб вступаемо добровільно, умови вступу в шлюб, зазначені в арт. 108-112 Ко- дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянського стану нам прочи- тані і перешкод щодо нас до реестраціи немае. Про стан здоров'я ми взаемно поїнформовані, арт. 681 КК про відповідальність за дачу неправдивих відомостей нам оголошено. медсества най випадку негативної відповіді не прокреслювати, а писати „ні". Дн Шлюбної пари або обидва—утриманці, т0 в гр. 10 п. "а" зазначити „на утриманні", а потім-Ді ЯК4 місце роботи особи, на утриманні якої шлюбна пара перебувае Зав. Бюро ЗАГС рАня Діловод