ДАПО Р9126-1-170

то о 13 15 а) Рід занять Аслужби) в даний час, або інше джерело засобів існу- вання б) Мѣсце роботи (назва пприемства, колгос- або установи) Адрес любної пари Преявлені документи Заяви шиюбної пари Підписи рилюбної пари (дошлюбні прізвища) Особливі позначки мятЬ, Старшиій помощы. Сиаий омнава помкав начальнита южная Прутв окзальная 38 къ. ем. смутеб. 28 ом дуостовъ домоюозянка домохозян̆ка видеій. о рождені 1А №№ 215769 З АЯВ А зО сенября У шлюб вступаемо добровільно, умови вступу в шлюб, зазначені в арт. 108-112 Ко- дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянського стану нам прочи- тані і перешкод щодо нас до реестраціи немае. Про стан здоровя ми взаемно поінформовані, арт. 681 КК про відповідальність за дачу неяравдивихъ відомостей нам оголошено 1 иси дени. млю н са сов. псизни 928 года pос випадку негативної відповіді не Прокреслювати, а писати „ні" а в унка Хѵ касья 926 года 3 шлюбної пари або обидва—утриманці, то в гр. 10 п. „а" зазначити „на утриманні», а потім—р — місце роботи особи, на утриманні якої шлюбна пара перебувае. Зав. Бюро ЗАГС инния Діловод