ДАПО Р9126-1-170

а) Рід занять (служби) в датий час, або інше джерело засобів існу- вонія б) Меце роботи (назва дприемства, колгос- лдре або установи) Шлюбної пари Предявлені документи Заяви шлюбної пари Пдписи шлюбної пари дошлюбні прізвища) собливі позначки Помошниик араво зное Помпава нас. дено Карерная жн4 5 3 Паспоріи АЯВА 66 жн 5 . У шлюб вступаемо добровільно, умови вступу в шлюб, зазначені в арт. 108-112 Ко- дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянського стану нам прочи- тані і перешкод щодо нас до реестраціи немае. Про стан здоров'я ми взаемно поінформовані, арт. 681 КК про відповідальність за дачу неправдивих відомостей нам оголошено икозять До заявшенія с. Мыкильсло го додатлся + л жиравна Смерту мужа теивого Андр. Анеоновыча ипадку негативної відновіді не прокреслювати, а писати „ні" шлюбної пари або обидва—Утриманці, то в гр. 10 п. „ак зазначити „на утриманні, а потім—рід місце роботи особи, на утриманні якоі шлюбна пара перебувае. Зав. Бюро ЗАГС кму Піловод мантяистс Домосо зяиг