ДАПО Р9126-1-170

а Рід занять (служби) в даний час, або інше джерело засобів існу- вання Місце роботи (назва підприемства, колгос- пу або установи) Адрес шлюбної пари Предявлені документи Заяви Шлюбної пари т Підписи шлюбноі пари (дошлюбні прізвища) собливі позначки д Покарв олнава Санко аси: жен л 638103 Я ВА ФБ. Полиава ранко 3 27 э У шлюб вступаемо добровільно, умови вступу в шлюб, зазначені в арт. 108-112 Ко- дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянського стану нам прочи тані і перешкод щодо нас до реестраціи немае. Про стан здоровя ми взаемно поінформовані, арт. 681 КК про відповідальнісза дачу неправдивих відомостей нам оголошено. да чемйчик ве випадку негативної відповіді не прокреслювати, а писати „нік Якщо один а в пун 3 шлюбної пари або обидва—утриманці, то в грр. 10 п. „ак зазначити „на утриманні', а потім—рід -місце роботи особи, на утриманні якої шлюбна пара перебувае. Зав. Бюро ЗАГС мии Діловод Ва