ДАПО Р9126-1-170

о ( о а Рід занять (служби) в даний час, або інше джерело засобів існу- вання Місце роботи (назва підприемства, колгос- пу або установи) Адрес шлюбноі пари Предявлені документи Заяви шлюбної пари Прдписи шлюбної пари (дошлюбні прізвища) Особливі позначки занять, лужа ц см. сертеен ремобили зован г Поліава Ул. Привокъ зальназ та. долз кравноар. книтка вна ніз года врем- влд достъ. №Ь Ігол нік АЯВА У шлюб вступаемо добровільно, умови вступу в Шлюб, зазначені в арт. 108-112 Ко- дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянського стану нам прочи- тані і перешкод щодо нас до ресстраціі немае. Про стан здоров'я ми взаемно поінформовані, арт. 681 КК про відповідальність за дачу неправдивихъ відомостей нам оголошено. Шжеиоъ В рр 8 у випадку негативної відповіді не прокреслювати, а писати „ні" Якщо Один з шлюбної пари або обидва—утриманці, то в гр. 10 п. „ак зазначити „на утриманні¹, а потім- а в пункти „б"— місце роботи особи, на утриманні якої шлюбна пара перебувае. Зав. Бюро ЗАГС ямии Діловод ерольня