ДАПО Р9126-1-224

11 12 гз 19 16 а) Рід(занять (служби) в даний час, або інше Джерерпо засобів існу Місце роботи (назва ПідПрнемства, колгос- во установи) А Дрд тлюбн пари Предевлені Документи Заяви шлюбдой пари Піаписищлюбноі̆ пари лѣюбні прізвища) бливі позначки пов рос с обл Полтова Ино. Сельстрр Ичастоц и Г. Полтова жсим 169981 гом Полтава ул- АЯВ Деповска 1 аб паси1 и вы го пол 2 У Шлюб вступаемо добровільно, умови вступу в тлюб, зазначені арт. 108-112 Ко- дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянську Ярочи- тані і перешкод одо нас до ресстраніі немае. Про стан здоровя ми взаемно поінформованъ, арт. 68 КК про відповідальнистъ же дачу неправдивихъ відомостей нам оголошено. а 8 у випядку негативної відповіді не прокреслюсати, а писати „ні що Оде тлюбноі пари або обидва—утриманці, то в Ѳр. 10 п. а зазначити на утриманні а потім— рід ванять, а в пунѣт б-—місце роботи особи, на утриманні якої прюбна пара перебував. ВП Зав. Бюро ЗАГС Дулово