ДАПО Р9126-1-224

11 12 13 14 16 л ат ваня а) Рі ванять (Слѣжби) даний час, ябф івше джерело васофдвісну- 5) Мще робрти (назва Адре Приемтва, колгос- бо установи) ил баої пари Предявле додументи Заявы Шлюбноі̆ пари Прдди тлюброі̆ пари (дожтлюбні пррзвища) Ссобливі позначки иеко Озл потре сого Полтава паси 597602 выю 3гом Полтава Июдив. раг и Понтамя енного 26 ЗАЯВА 1221Н З гом полтава У тлюб ВДм ПОбрсильно, Умови вступу В Шлюб, з66Ачт ААт. 108-112 Ко- дексу Законів прѣ рбдву, Беу. одруження і про акти громаданкогону нам прочѣ- тані і перешкод щодб нас до ресстраніі немас. Про стан здоровя ми взаемно поінрормовані, арт. 681 КК про відцовідальністу ва дачу неправдивих відомостей нам оголошено. Пняе егативної відповіді не прокреслювати, а писати "ні-. і пари або обидва—утриманці, то гр. 10 п.-а зазначити на угриманні, а потім —рід це роботи особи, на утриманні Якої любна пара перебуваз. Зав. Бюро ЗАГС ілоъ