ДАПО Р9126-1-170

а 121 Рід занять (служби) в даний час, або інше джерело засобів існу- вання Місце роботи (назва підприемства, колгос пу або установи) Адрес шлюбної паря Предявлені документи Здяви шлюбної пари Пдписи шлюбної пари (дошлюбні прізвища) Особливі позначки 3 пр. интинер и вагоннкій уч. Полійавс гожна счтовод и Вагонии Полнав ѿт г. Полиіава червени и пасли Пжнн 5ьожіЬ ьм9 3гом нккй ул каганови Прем. уфастъ н389 наНоміі̆авскіи 3 АРяВ У шлюб вотупаемо Добровільно, умови вступу в. Шлюб, зазначені в арт. 108-112 Ко- дексу Законів про родину, опіку, одруження і р ак прмладянського стану нам прочи тані і перешкод щодо нас до реестраціи немае. Про стан здоровя ми взаемно поїнформовані, арт. 68 КК про відповідальсть за дачу неправдивихъ відомостей нам оголошено. Мьемии мравка вмест робсти от 13/ 1-19 мравка вмест робс 8 у випадку пегативної відповіді не прокреслювати, а писати „нік оди сті 3р шлюбної пари або обидва—утриманці, то в гр. 10 п. "ак зазначити "на утриманні", а потім Р місце роботи особи, на утриманні якої шлюбна пара перебувае. Зав. Бюро ЗАГС ДЗеих Діловод