ДАПО Р9126-1-170

2 2 н2 З а Рід- занять (служби) в даний час, або інше джерело засобів існу- вання 5) Місце роботи (назва підприемства, колгос- пу або установи) Адрес шлюбної пари Предявлені документи Заяви Шлюбної пари Підписи шлюбної пари (дошлюбні прізвища) Особливі позначки вар саче га Помии Паравоз. Днно Помнава динное ловостросніе иреу жетовер АЯВА Загониіи и Ѡ 173 У шлюб вступаемо добровільно, умови вступу в шлюб, зазначені в арт. 108-112 Ко- дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянського стану нам прочи- тані і перешкод щодо нас до реестраціи немае Про стан здоровя Ми взаемно поінформовані, арт. 681 КК про відповідальністьва дачу неправдивих відомостей нам оголошено. синеба випадку негативної відповіді не прокреслювати, а писати „нік. Ани Якоо бди з шлюбної пари або обидва—утриманці, то в гр. 10 п. „ак зазначити „на утриманні", а потім—рід ь, а в пунк ,б"— місце роботи особи, на утриманні Якої Шлюбна пара перебувае Зав. Бюро ЗАГС Діловод Д гозянка