ДАПО Р9126-1-170

а [5 а) Рід занять (служби) в даний час, або інше джерело засобів існу- вання б) Місце роботи (назва підприемства, колгос- пу або установи) Адрес Шлюбної пари Предявлені документи Заяви шлюбної пари Підписи шлюбної пари (дошлюбні прізвища Особливі позначки Помиитуп Арковское миВд. харков ул. Лассаля 98. Удоатоверніи Онддтел ка тов 4 Помиавснии нелегра ямя ава ЯВА Санко 15 снаріи 7-жн с 2 У шлюб вступаемо добровільно, умови вступу в шлюб, зазначені в арт. 108-112 Ко- дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянського стану нам прочи- тані і перешкод щодо нас до реестраціі немае. Про стан здоров̆я ми взаемно поінформовані, арт. 681 КК про відповідальнітъ за дачу неправдивихъ відомостей нам оголошено. гр. 8 у випадку негативної відповіді не прокреслювати, а писати „ні . що один з Шлюбної пари або обидва—утриманці, то в гр. 10 п. „ак зазначити „на утриманні' а потім—рід в пункті „бк— місце роботи особи, на утриманні якої Шлюбна пара перебувае. Зав. Бюро ЗАГС Піловод демурафнай