ДАПО Р9126-1-224

а Рід ванять (служби) в даний час, або інше джерело засобів існу вання б) Місце роботи (назва підприемства, колгос- пу або установи) Адрее шлюбноі̆ паря Предтявлені документь Заяви тлюбной пари Підписи тлюбноі̆̈ пари (дошлюбні прізвища) Особливі позначки обочи г. Помнава песи. н626226 голъ полтава и иа р Пол шлесяковский пасі дт Ч3. В АЯВА гал ва ло рамви и Сх У Шлюб вступасмо добровільно, умови вступу в тлюб, зазначені в арт 18-112 Ко- дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянського стану нам прочи- тані і перешкод щодо нас до ресстраціі немае. Про стан здоровя ми взаемно поінормованъ, арт. 681 КК про відповідальність дачу неправдивих відомостей нам оголотено. дылина Внесено до, Державного ресстру т: ДЗТО жнесенна НолникОл вА ЗА оІ В ПрСвДНым СПещАВСІОм, СПецанСтОм ГватеБбъ епотрібже піакреслита) І гН499 Водениит В гр. 8 у випядку негативної відповіді не прекреслювати, е внсатині НОзЕИН ГНІЗЕ + т Якщо одѣн з тлюбної пари або обидва—утриманці, то в гд. 10 п. „а" зазначити вна утриманні а потім-рі лять, а в пункті б Місце роботи особи, на утриманні якої юбна пара перебувае. м ос Бав. БюрО ЗАГС цило д