ДАПО Р9126-1-224

11 12 13 14 16 а) Рід занять (служби) в даний час, або інше джерело засобівісну вання б) Місце роботи (иазва підприемства, колгос- пу або установи) Адрес шлюбноій пари Предтявлені документи Заяви тлюбної пари Підписи тлюбної пари (дошлюбні прізвища) Слеса посми І геси № 54753 выо 3гоя Полтавъ Санко 11 ВАЯВА ер. дз выо 3 гол Пол У тлюб вступабмо-добровільно, умови вступу в Шлюб, зазначені в арт. 108-112 К дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти грфладятеького стану нам про- тані і перешкод Шодо насс до ресстрапі немае. Про стан здоров'я ми взаемно поінрормовані, арт. 681 КІ про ПдневідЬвисть дачу неправдивихъ відомостей нам оголошено. нжно ди Особливі позначки № Оліи ово 20 5 цОдЬН о а7 т провідним Спеціввссова, Спопрібне підкрРсДдо: а Порени т рОмѣдян ГвкАЯ В гр. 8 увчпадку нсгативної відновіді не прокреслювати, а писати Якщо один Шлюбної пари або обидва—утриманці, то в гу 10 п. „а" зазначити „ня утриманні, а потім ванять, а в пункті . вю г -місце роботи особи, на утриманні якої тбна пара перебувас. ЗаВ. Бюро ЗАГС П шна. ра