ДАПО Р9126-1-170

11 12 13 15 а б А Рід занять (служби) в даний час, або інше Джерело засо- бів існування Місце роботи (назва дприемства, колгос- або установи) дресяШюбноі пари Документи Заяви Шлюбноі пари л дписи щлюбної пари Пошлюбни прізвища) бливі позначки Стсарь и нструмениалыи Паройурбинная элесГросманция Пмнава 3ГОм мѢО 1946 А вртниха детског Восни. художсіківенная 33 Врем. удостоввер. № 10198. в Я ВА уеха помкомбинаніъ художіай. Врем. и 12029 достов. выд. 35оммѣд. У Шлюб вступаемо добровільно, умови вступу в Шлюб, зазначені варт. 108-№12 Кодексу Законів про родину, опку, одруження про акти громадянського стану нам прочитані перешкод щодо нас до реестраціи немае. Про стан здоровя ми взаемно поїнформовані, арт. 681 КК про відповдальність за дачу неправдивихъ відомостей нам оголошено САрченіи 3 Поклиленко о ипадку негативноі відповіді не прокреслювати, а писати ні 3 шлюбної пари або обидва—утриманці, то в гр. 10 п. "а" зазначити "а утриманні, а потім—рід місце роботи особи, на утриманні якоі шлюбна пара перебувае. ЗаВ. Бюро ЗАГС о в Діловод Зам. 2407— 30000