ДАПО Р9126-1-170

Рід Зжнять (служби) в даний час, а бо іше джере ло засобів існу- ванія пд роботи (назва емства, колгос- 6 установи) любної пара лені документи Заяви шлюбної пари д пѣтси лОбОі̆ Пари юбні прізвища) бдиві позначки кта икола самилет ная гор Польава дчитель. оръ Ромава наст: П-мн №5583 агом м удр инсвиту гор Полтав муденйка. зист рем сна пом А"В се „ мил. нкВ Сплюб встуттско Добровільно, умови вступу в- шлюб, Вазначені в Дрт. 108-112 Ко- дексу Законів про родину, опіху, одруження і про акти громадянського стану нам прочи- тані і перешкод щодо нас до реестраціі немае. Нро стан здоровя Ми взземно поі̆нформовані, арт. 631 КК про відповідальність за дачу неправдивихъ відомостей нам оголошено. Ввсіи Гордлскій свка б мед обасы. правка випадку негативної відповіді не прокреслювати, а писати „ні месито. н з Шлюбної пари або обидва—утриманці, то в гр. 10 п. "ак зазначити „на утриманнік, а потім—рід кт —Місце роботи особи, на утриманні якої любна пара перебувае. Зав. Бюро ЗАГС Яван Діловод б