ДАПО Р9126-1-170

л 15 Рід занять (служби) в Даний час, або інше Джерело засобів існу- Вання к Рсце роботи (назва дприемства, колгос- ябо установи) Адрес шлюбної пари Пред)явлені документи Заяви шлюбної пари Підписи шлюбної пари (дошлюбні прізвища) Особлив позначки Воснно служсащий мтенанй Полнавский ро снкомати помнава маповская доет. Мичности А Я ВА сестра сов больнищца поменавд телс сти У Шлюб вступаемо добровільно, умови вступу в Шл авнацет СВ ЯѲт. Ю88-12 Ко- дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянського стану нам прочи- тані і перешкод шодо нас до реестраціі немае. Про стан здоров'я ми взземно поінформовгні, арт. 681 КК про відповідальністьза дачу неправдивих відомостей нам оголошено. да рдуком Рок а випадку негативної відповіді не прокреслювати, а писати „ні" один шлюбноі пари або обидва—Утриманці, то в гр. 10 п. „а" зазначити „на утриманнік, а потім—рід ктбкмісце роботи особи, на утриманні якої шлюна пара перебувае. Зав. Бюро ЗАГС а Діловод