ДАПО Р9126-1-170

а) Ріа занять Хслужби) в нй час, або інше ерелю засобів існу- вадня роботи (назва мемства, колгос- о установи) плюбної пари ні документи Заяви шлюбної пари Нідписи щлюбної пари дошлюбні прізвища) Особливі позначки а перу толномочен ГОм МВД 2. Політава Полтава Наси: Т ромарская 6 жня558685 выд. 3ГОмМВО лолтава АЯВА Секремаръ у Ленинскаго он к. Полшнава. гомта;сная 63 Пасі: 1Цен 69д ЗГОм МВО : Ію у У шлюб вступаемо добровільно, умови вступу в шлюб, зазначені в арт. 108-112 Ко- дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянського стану нам прочи тані і перешкод Шодо нас до реестраціи немае. Про стан здоров'я ми взаемно поінформовані, арт. 681 КК про відповідальність за дачу неправдивих відомостей нам оголошено. Ятл з309 п да воня випадку негативної відповіді не прокреслювати, а писати „нік Якшо деняз шлюбної пари або обидва—утриманці, то в гр. 10 п. „а" зазначити „на утриманні", а потім— р кт —місце роботи особи, на утриманні якоі шлюбна дара перебувае. Зав. Бюро ЗАГС в Діловод м гов ка Н