ДАПО Р9126-1-170

12 Рід занять (служби) в даний час, або інше джерело засобів існу- вання Місце роботи (назва підприемства, колгос- ну або установи) рес шлюбної пари Предявлені документи Ваяви шлюбної пари Підписи шлюбної пари (дбшлюбні прізвища) собливі позначки капитиан п п Приморский край оо0 бугаліер ревторан сманк Полтава тная чолаттовский р-н ст. литовцы удостѣ. лчно ст м наси: -тыя 560 вид 3гом ксвй п83 В А Я В А Гор-вОмиев У шлюб вступаемо добровільно, умови вступу в Шлюб, зазначені в арт. 108-112 Ко- дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянського стану нам прочи- тані і перешкод щодо нас до реестраціі немае. Про стан здоровя ми взаемно поінформовані, арт. 681 КК про відповідальніст за дачу неправдивихъ відомостей нам оголошено. мсм женмъ гр. 8 у випадку негативної відповіді не прокреслювати, а писати „ні" на и нито а по т цо один з Шлюбної пари або обидва—утриманці, то в гр. 10 п. „ак зазначити „на утриманні" а потім—рід пункті "б—місце роботи особи, на утриманні якої шлюбна пара перебувае. Зав. Бюро ЗАГС 4ентя Діловод о