ДАПО Р9126-1-170

кладовицт 10 11 15 А т р дани джер вання лец пд рес вед гь (служби) в пс, або інше засобів існу- оботи (назва ства, колгос- станови) бної пари документи Заяви шл бної пари Дпися пюбної пари шлюбни прізвища) собливі позначки сеи. инстекнор леминыкмъ рай гор об Помттавс фз0 тз№ гор ПНолтда в стохано вская насм: 1 1ф №539365 Ново-вяерспо 2 каси: п1тню 514518 9 3го облаитЗ А я В ІА нѣх гор. Помаа У шлюб вступаемо добровільно, умови вступу в шлюб, зазначені в арт. 108-112 Ко- дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянського стану нам прочи- тані і перешкод щодо нас до ресстраціи немае. Про стан здоровя ми взаемно поїнФормовані, арт. 63 КК про відповідальність за дачу неправдивих відомостей нам оголошено иъ олози випадку негативної відповіді не прокреслювати, а писати „нік шлюбної пари або обидва—утриманці, то в гр. 10 п. „а" зазначити „на утриманні, а потім —рід місце роботи особи, на утриманні якої шлюбриа пара перебувае. Зав. Бюро ЗАГС Діловод сиръ