ДАПО Р9126-1-170

17 2 1 Рід занять (служби) в даний час, або інше джерело засобів існу- вання 5) Місце роботи (назва підприемства, колгос- пу або установи) Адрес шлюбної пари Предявлені документи Заяви шлюбної пари Підписи шлюбної пари (дощлюбні прізвища) Особливі. позначки ревизор павважирской слутбы д правленя ст. Пелтава ст 9. от д служды движені пор- Номінавс тасм: Нжнн698ел вд Іанд. т Паротяговс олттавс насм: 11-жн 23 д елгд Тот9 мил. гор. Полав ЗАЯВА У шлюб вступаемо добровільно, умови вступу в шлюб, зазначені в арт. 108-112 Ко- дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянського стану нам прочи- тані і перешкод щодо нас до реестраціи немае. Про стан здоров'я ми взаемно поінформовані, арт. 681 КК про відповідальнтъ за дачу неправдивих відомостей нам оголошено. п ровим их свидет. о вмертии жены ̆ 30р1 - 1946ч. по вид. Ленінскимъ нѕо В гр: 8 випадку негативної відповіді не прокреслювати, а писати „нік шлюбної пари або обидва—утриманці, то в гр. 10 п. „ак зазн -місце роботи особи, на утриманні якої шлюбна пара пере Зав. Бюро ЗАГС семи Діловод рои загсом Д озян̆ка а потім—рід