ДАПО Р9126-1-170

а) б) Рід занять (служби) в даний час, або інше джерело засобів існу- В Мце роботи (назва підприемства, колгос- 5о установи) Адре Шлюбної пара Пред ивлені документи Заяви Шлюбної пари Підписи шлюбної пари ошлюбні прізвища) Особливі позначки шо фер облмельнресий ор. ПаміиА вс Гухга правления крдлекійромо ніа гор. ПолінАвса Буденного рем. удоств 8293 від 3гомжквіид гвр. ПоійА д насл: к1-230 н545595 вид Полей севскимъ З А я В рошал Гор. Поліашя У шлюб вступаемо добровільно, умови вступу в шлюб, зазначені в арт. 108-112 Ко- дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянського стану нам прочи- тані і перешкод щодо нас до реестраціі немае. Про стан здоровя ми взаемно поінформовані, арт. 68 КК про відповідальність за дачу неправдивих відомостей нам оголошено. сетѣ гр 8 випадку негативноі відповіді не прокреслювати, а писати „ні Якщо одицъ шлюбноі пари або обидва—утриманці, то в гр. 10 п. "ак зазначити „на утриманнч, а потім—рід КтР -місце роботи особи, на утриманні якої Ѳлюбна пара перебувае. Зав. Бюро ЗАГС с Діловод