ДАПО Р9126-1-170

а) Нід занять (служои) в 61 Ал даний час, або інше Дкерело засобів исну- дання Піце роботи (назва ідприемства, колгос- або установи) Шлюбної пари Предявлені документи Заяви шлюбної пари Підписи Шлюбноі пари (дошлюбні прізвища) Особливі позначки ттякся рор. Полтнавс ѣлекій рост анція га т Політавс рем удост аи- еліа 3 голу картинс 23 насл: Т- 30 №6802 ма гор харьков Омава З Ая ВА шлюб вступаемо добровільно, умови вступу в шлюб, зазначені в арт. 108-112 Ко- дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянського стану нам прочи тані да і перешкод щодо нас до реестраціі немае. Про стан здоровя ми взаемно поінформовані, арт. 681 КК про відповідальніст за еправдивихъ відомостей нам оголошено. имяно ОднаяР 8нО н9 р.8У випадку негативної відповіді не прокреслювати, а писати „ні Якщб один з Шлюбної пари або обидва —утриманці, то в гр. 10 п. „ак зазначити „на утриманні', а потім—рід тк б— місце роботи особи, на утриманні якоі Шлюбна пара перебувае. Зав. Бюро ЗАГС Заи Діловод