ДАПО Р9126-1-224

11 12 13 14 1 Рід занять (служби) в даний час, або іяше джерело засобів існу- заны б) Місце роботи (иаза відпрнемства, колгос- 6 установи) Адрес Шлюброї пари Предтвлені документи аяви Шлюбноі̆ пари дписи шрюбної пари дошлюбя прізвища собливі позначки жин Нолй пали тежн Поліиова о12 2 гом. полтова ко л тра бслононь и 6 поси 620у55 в ВАЯВА 2 гом Полтала У тлюб вступаємо добровільно, Умови вступу В. Шлюб, 2317 №рт. 108-112 Ко дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянебвогб стену нам проча тані і перешкод щодо нас до ресстраніі немас. Про стан здоровя ми взабмно поінрормовані, арт. 681 КК про відповідальністъ ва дачу неправдивихъ ідомостей нам ополошено. Мин негативной відповіді не прокреслювати, а писати "ні Сазкмлніо дбної пари або обидва—утриманці, то вгр. 10 п. „а зазначити „на утраманні, я потім —рід сце роботи особи, на утриманні якої рюбна пара перебувае. Зав. Бюро ЗАГС Ілово чащисся