ДАПО Р9126-1-224

3 6 Ра зант данія ния спе пре або (служби) в або іыше асобівісну ти (иазва ва, колгос- анови) бно пари Чявлені документи палобноі пари любної пари ізвища) Оообливі позначки иже Рбномъ Ки Полтав пас.ж м 558535 2о1 мия вбл упу Юстни №дичемъ 65 АЯВА пасис них У шлюб ветупѳвбсвнъну, 5 встучу в тлюс Дразначені в т08-112 Ко- дексу Законів про родиу, опіку, одрѣнняо акти стацам п тані і перешкод щодо нас до ресстрашіи немае. Про стан здоровя ми взаемно поінрормовані, арт. 681 КК про відповідальист дачу Ѳеправдивихавідомостей нам оголошено. монохлп адку негативноі̆̈ відповіді не прокреслювати, а писати ні-. Якщо один Шлюбної пари або обидва—утриманці, то етЬрт пункт бо гр. 10 п. "а зазначити на утриманні, а потімрід -місце роботи особи, на утриманні якріюбна паря перебував. Зав. Бюро ЗАГС и Пон