ДАПО Р9126-1-224

Внесено до Ѳержавного реестру актв Циера 26 11 ОІ1 зата внесення ЗА Н о ННнАко віАдР ВСВЫм прбвіцріімъ заліяаждолу е) оистомкка Жестсук 12 13 14 16 потрбды̆ НД ечаи бо Іоше реле васобіу вання б) Місце роботи (назва підпріемства, колРос- пу або установи) Адресшлюбноі̆ пари Предявлені документи Заяви тлюбноі̆ пари Підписи тлюбної пари (дошлюбні прізвища) Особливі повначк та ізвище 13 інщазли слесятъ Мелол рнель пас в т да Полтава Тни варсал полтава жееии8 23 гом Полтава Солгоева 271 ВАЯ о паси. жен м 566546 вы У шлюб вступаемо добровільно, умови вступу в шлюб, зазначе Іитаи дексу Законів пра родину, опіку, одруження і про акти троматського стану Нам вдгочь тані і перешкод щодо нас до ресстраніи немас. Про стан здоровя ми взаемно поінрормовані, арт. 681 КК про вовтьнісчза дачу неправдивихъ відомостей нам оголошено. ем В пр. 8 у витяДку негативної відповіді не прокреслювати, а писати ві к 1 Яктодиы з шлюбної пари або обидва -утриманпі, то вѲр. 10 п. а" зазначити на утраманні, а потім—рід антть, а вбунытъ б м но Мысце роботи особи, на утриманні Якоі̆̈ бня паря перебува Зав. БюрО ЗАГОА вО Модистѣ