ДАПО Р9126-1-224

2 Ппревління МВС ПЕ Полтавській обас- іеьколро миста Полтава 8 числавемаб Прізвище після шлюбу Прізвище до шлюбу г Но батькові Національність Місце народження Зік Сімейний стан Чи мае дітей Який раз вступаб в шлюб д ис маА ІяськА ІТХА АДяНСЬка СоціАліСтИчИа РЕСпУБлікА лП НАѢ В ПНА О О ХАА бы ДОО ЧСМм Ы КО вате АКта про Шлб л тт Молен̆ц Джики црамнемъ другий примірник) Рау В тлюбі не перебуваб, удовецъ, розведений (підкреслити) Мав Пеитітӗ выи 3 Для ЦУНГО Вотт ма тъ тт оо т в тны ы и вы Гот тм вт т сввт с оо Поленко умская об. Буринс. Минуло років Вопа вя Чиова Мак т м МАССР Отолан Минуло років от В шлюбі не перебувас, удова, розведена підкреслити) Мав Л̆дітей