ДАПО Р9126-1-224

1 12 18 14 16 Рід занять (служби) в даний час, або інше джерело засобів існу вання 5) Місце роботи (назва підприемства, колгос- пу або устанори) Адрее тлюбної пари Предьявлені документи Заяви тлюбноі̆ пари Пілписи тлюбної пари (дошлюбні прізвища Особливі позначки СспОНАА В гр. 8 У випадну током тем паси выю Универса Г. Полтова Секко і" жси № 59790 -гом полтава 3АЯВ 1 95 паси П жса 6 913 Съ У шлюб вступаємо добровільно, умови вступу в тлюб, зазнате арт.101К дексу Законів про родину, опіку, одруження і про акти громадянського стану нам проща- тані і перешкод щодо нас до реестраціі немас. Про стан здоровя ми взаемно поінформованъ, арт. 681 КК про відповідальність за дачу неправдивихъ відомостей нам оголошено. Вн я дом .25 раа Ночальникова Ву, жаноми 54 ддементц егативної Відповідіене прокреслювати, а писати ,ні. цетаии Якто одаъ з тлюб ої пари або обидва утриманці, то в Г 10 п. а" зазначити на утриманыі, а потімрід ять, а в пунатію. б М. П. місце робота особи, на утриманні якої бна пара перебувае. ВАВ. Бюро ЗАГС а Гиор буягал Т