ДАПО Р9126-1-224

11 12 12 а) Рід занять (служби) данй час, абетвше джерело засобівісну ва 5) Місте робощ (назва піднемству полгос- АД Пре 60 устнои) ари документи Заявѣ илюбаоі пари Підпцеи щлбвоі пари (дошнобві прізвища) а повначки Котельщик и Понтома 63 ПЗД ублянск выд Моли свся Ромп ванят, за б паси.кгмъ Гон полта АЯВА У тлюб Вступамо дбурбвільно, умови вступу в тлюб. зазначені в арт. 108-112 Ко- дексу Законів профодину, Дку, одруження і про акти ѲѲадянського стану нам прѣчи тані і перешкод щодо нас до ресстраніі немас. Про стан здоров'я ми взаемно поінрормовані, арт. 681 КК про видповідальністьа дачу неправдивихъ відомостей вам дголошено. Гр8 Вададку негативноі̆ відповіді не прокреслювати,а писати ні Явщо д иСа 8 Шлюбної пари або обидва—утриманпі, то в Гр., 10 п. „а" зазначити „ня утриманні, а потіи—рід - місце роботи особи, на утриманні якої фбда пара перебувае. Зав. Бюро ЗАГС Піково зо разсыльна